Voici une nouvelle série d’article pour vous aider à comprendre les critères de choix d’une mutuelle, nous commençons avec le remboursement des consultations chez votre médecin.

En France, la sécurité sociale ne rembourse pas l’ensemble des frais de santé, vous devrez toujours payer un « ticket modérateur » (au minimum 30%) sur une consultation.
Avec une mutuelle, tout ou partie des frais engagés pour se soigner seront pris en charge. Mais les sommes remboursées varieront en fonction du type de médecin et du contrat que vous choisirez.

Médecins de secteur 1 : conventionnés

Les médecins de secteur 1 pratiquent les tarifs conventionnels de base de la sécurité sociale. Pour eux, une mutuelle basique suffira à couvrir l’ensemble des dépenses engagées, donc le « ticket modérateur », moins un euro forfaitaire.

Médecins de secteur 2 : conventionnés à honoraires libres

Dans la plupart des cas, les généralistes et spécialistes sont dits de « secteur 2 » et facturent le montant de leur consultation à un prix supérieur à la base de remboursement de 23 euros déterminée par la sécurité sociale, pratiquant des « dépassement d’honoraires ».
En dehors des psychiatres et cardiologues qui ont des bases de remboursement spécifiques (respectivement 34,30€ et 45,73€) et mises à part les personnes prises en charge à 100%, les consultations de ces médecins de secteur 2 vont être remboursées à 70% par la sécurité sociale moins 1€ si l’on est dans le parcours de soins, soit 15,10€ (ou à 30% soit 5,90€ en dehors du parcours du soin).

Choisir une mutuelle se résume pour le remboursement de ces consultations à « apprendre la table des 23 ». Pour faire simple, un contrat à 200% couvrira la plupart des actes de spécialistes à hauteur de 200% de 23€, soit 46€ ; celui à 300% à hauteur de 300% de 23€, soit 69€ ; et ainsi de suite…
Autre critère important dans votre choix, ce remboursement est-il exprimé en incluant le remboursement de la sécurité sociale ? Est-ce qu’il inclut les 15,10€ (70% dans le parcours du soin) ou 5,90€ (30% hors parcours) déjà remboursés, ou arrive-t-il en complément de la sécurité sociale ? Cette nuance, non négligeable, permet d’obtenir des remboursements sur des consultations pouvant aller jusqu’à 69€+15,10€ avec une mutuelle à 300%, soit 84,10€.
Notons également que la plupart des contrats sont dits « responsables », ce qui signifie qu’un euro doit toujours rester à la charge de l’assuré quand il est dans le cadre du parcours du soins. En dehors du parcours de soin, ce seront 17,10€ (soit 23€ moins 5,90€) qui doivent rester à la charge du patient.

Dans quel cas est-on hors parcours de soins ? Quand on va consulter en direct un spécialiste sans prescription de son médecin traitant, comme par exemple un gastro-entérologue ou un neurologue.
A l’exclusion toutefois de nombreux cas : les médecins en accès direct spécifique tels que les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres, dentistes, stomatologues, ainsi que divers actes consultables sur le site de l’Assurance Maladie, les déplacements (consultations loin de son lieu de résidence) ou les urgences, les consultations des enfants jusqu’à 16 ans.

Médecins de secteur 3 : non conventionnés

Il reste le cas des médecins de secteur 3 (quelques centaines en France), non conventionnés. Leurs prestations sont remboursées sur la base d’un tarif « d’autorité » de 0,61€ ou 1,22€. Les mutuelles peuvent alors réagir de deux façons : soit rembourser ce tarif d’autorité (jusqu’à 500% pour les mutuelles haut-de-gamme, donc au mieux 6,1€ correspondant à 5×1,22€), autant dire une goutte d’eau par rapport aux tarifs souvent élevés de cette catégorie de médecins ; soit dans de rares contrats un remboursement basé sur les tarifs des médecins conventionnés, basé sur la table des 23€, beaucoup plus favorable.

Rendez-vous également sur l’article Comprendre les mutuelles (2) : le dentaire

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