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A la différence des mutuelles d’entreprise, ou de quelques rares contrats destinés aux travailleurs indépendants, les assurances santé individuelles, sont souvent assujettis à un plafonnement de garanties ou, pour les garanties haut de gamme, à des franchises excluant de facto toute souscription pour une assurée déjà enceinte.
Il est ainsi possible de couvrir convenablement les accouchements en hôpitaux publics, au sein desquels la prise ne charge sera quasi-totale, mais plus difficilement les accouchements pratiqués en cliniques privées ; ce qui arrive parfois quand le gynécologue de l’assurée est aussi obstétricien, qu’il participe à l’accouchement, en demandant pour cela des dépassements d’honoraires, parfois très conséquents en regard des bases de remboursements du régime obligatoire.
Que ce soit dans le cadre d’une mutuelle individuelle ou d’une mutuelle d’entreprise, le poste hospitalisation reste le plus important.
Le poste « hospitalisation » n’est pas forcément le plus lourd dans le poids des prestations payées par une mutuelle, car rares sont les gens qui en abusent ou se font hospitaliser par plaisir.
Toutefois, quand ce risque se produit, cela peut engendrer des dépenses très conséquentes.
Le régime obligatoire rembourse entre 80 % et 100 % de la base de remboursement, en fonction de l’acte pratiqué, mais les 20 % éventuellement restants, les frais annexes tels que le forfait journalier, de chambre particulière (non prise en charge) ou les dépassements d’honoraires de certains spécialistes reconnus, peuvent représenter des sommes très importantes.
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Les dépenses de santé sont aujourd’hui réparties comme suit :
- 45 % sont consacrées à l’hospitalisation,
- 27 % aux consultations médicales,
- 20 % aux médicaments,
- 8% au reste des dépenses.
Le tout pour un total avoisinant en moyenne 2600 euros par ménage.
Cependant, les remboursements de la sécurité sociale pour ces différents types de dépenses, sont très inégaux, avec parfois des sommes très conséquentes restant à la charge des assurés.
Si le choix d’une complémentaire santé entreprise, doit favoriser l’étendue des garanties et le tarif, il demeure intéressant de comparer les services annexes.
Les incontournables étant la télétransmission ou les délais de remboursement (48 heures étant la norme).
Mais l’étendue du tiers payant, permettant de ne rien avancer, l’assureur réglant directement le professionnel de santé a aussi son importance.
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