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Des prestations très inégales entre les contrats individuels et les mutuelles d’entreprises
A la différence des mutuelles d’entreprise, ou de quelques rares contrats destinés aux travailleurs indépendants, les assurances santé individuelles, sont souvent assujettis à un plafonnement de garanties ou, pour les garanties haut de gamme, à des franchises excluant de facto toute souscription pour une assurée déjà enceinte.
Il est ainsi possible de couvrir convenablement les accouchements en hôpitaux publics, au sein desquels la prise ne charge sera quasi-totale, mais plus difficilement les accouchements pratiqués en cliniques privées ; ce qui arrive parfois quand le gynécologue de l’assurée est aussi obstétricien, qu’il participe à l’accouchement, en demandant pour cela des dépassements d’honoraires, parfois très conséquents en regard des bases de remboursements du régime obligatoire.
Il n’est pas rare aussi, dans le cadre d’accouchements en établissements privés, que des dépassements d’honoraires, soient aussi reclamés par l’anesthésiste ayant pratiqué la péridurale, la sage femme ayant accompagné l’accouchement, et que les frais de clinique (chambre particulière et soins) soient aussi pratiqués au prix fort.
Dans ce cas, seule une mutuelle d’entreprise, au niveau de prestations élevé, ou une mutuelle individuelle souscrite avant le début de la grossesse permettent d’obtenir une prise en charge conséquente de l’accouchement.
Enfin, les récentes évolutions de la législation relative aux mutuelles d’entreprises, a conduit les organismes à revoir une pratique auparavant appliquée dans le cadre de la maternité, à savoir le versement d’une somme forfaitaire sur simple présentation d’un acte de naissance ; A présent, le législateur en conditionne le versement à la justification de dépenses équivalentes ou supérieures, réellement engagées par l’assurée.
Ainsi, la jeune maman ayant accouché en établissement public, sans dépassements d’honoraires ou frais annexes, se voit légalement, depuis le 1er janvier 2009, refuser le bénéfice de cette prime, qui constituerait alors un enrichissement sans cause, rendant ainsi tout contrat entreprise, passible de requalification fiscale.
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